間接接触カウンセリングシート
以下のフォームより、間接接触対策セットのチェックシートに記入していただいた内容をお知らせください。
メールで解説とアドバイスをお送りいたします。
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８つの生活習慣はすべて達成できていますか。
（１）基礎化粧品、シャンプー・リンスを使用しない
できている
できていない
（２）肌にトラブルのあるときはメイクをしない
できている
できていない
（３）日常生活では日焼け止めを使わない
できている
できていない
（４）顔、身体、髪、手は水またはお湯のみで洗う
できている
できていない
（５）肌に触れる衣類や寝具は指定の洗剤で洗う
できている
できていない
（６）抗菌剤配合の浴槽用洗剤や、除菌・消臭スプレーを使用しない
できている
できていない
（７）クリーニングに出した衣類や寝具は直接肌に触れないようにする
できている
できていない
（８）日常的に手で顔や髪に触らない
できている
できていない
日常生活をチェックしてみましょう。
■自宅で
1.フェイスタオルやバスタオルを新しくした。
はい
いいえ
2.家族と共用のタオルで顔を拭いている。
はい
いいえ
3.枕カバーやふとんカバーに抗菌、保湿加工がしてある。
ある
ない
不明
4.枕に抗菌・防臭加工がしてある。
ある
ない
不明
5.夜寝る前に髪を洗っていない。
はい
いいえ
6.シャンプーをしたペットと接触している。
はい
いいえ
7.洗えない寝具やこたつ布団に顎や頬が触れている。
はい
いいえ
8.保温・冷感などの新素材の肌着を着ている。
はい
いいえ
9.ヘアブラシやメイクブラシを指定の中性洗剤で洗い直せていない。
はい
いいえ
■外出先で
10.バッグに直接入れたハンカチで顔や首を拭いている。
はい
いいえ
11.レストランなどのおしぼりで口を拭いている。
はい
いいえ
12.洗えない帽子やヘルメットを直接かぶっている。
はい
いいえ
13.マスクを使用している。
はい
いいえ
14.職場の制服に着替えるとき、接触をしている。
はい
いいえ
15.職場で共用している電話の受話器や携帯電話が顔に触れている。
はい
いいえ
16.クリーニングに出したコートや撥水加工をした衣類の襟やマフラーが頬や顎に触れている。
はい
いいえ
17.ジムやマッサージに行って、抗菌スプレーをしたマットや指定洗剤以外の洗剤で洗ったタオルと接触している。
はい
いいえ
■お風呂場で
18.浴槽を抗菌剤配合の洗剤で洗っている。
はい
いいえ
19.石けんやシャンプーを使っている家族と洗面器やタオルを共用している。
はい
いいえ
20.石けんやシャンプーを使用している家族と同居している場合、蛇口に触れた後、洗顔・洗髪前にペーパータオルや手ぬぐいで手を洗っていない。
はい
いいえ
21.洗顔前に、流水の下で手をペーパータオルや手ぬぐいで洗っていない。
はい
いいえ
22.洗顔のとき、落としたアイメイクが頬に付着している。
はい
いいえ
23.入浴剤（岩塩などを含む）を入れている。
はい
いいえ
24.洗顔時に手ぬぐいでこすりすぎている。
はい
いいえ
■日常生活で
25.一次刺激性物質の付着した手で寝ている間に顔を触っている。
はい
いいえ
26.前髪を手でよく触っている。
はい
いいえ
27.頬杖をつく癖がある。
はい
いいえ
28.考え事をするときや話をするときに手で顎に触れている。
はい
いいえ
29.よく鼻に手で触れている。
はい
いいえ
30.ティッシュでよく鼻をかんでいる。
はい
いいえ
